| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | %0.9 İzotonik serum fizyolojik 1000ml | adet | 300 | | |
| 2 | Meloksikam 50ml enjektabl | adet | 20 | | |
| 3 | B kompleks vitamin 100ml enjektabl | adet | 30 | | |
| 4 | Sülfamidin %16 100ml süspansiyon | adet | 10 | | |
| 5 | Mikrotom bıçağı 50'li | kutu | 2 | | |
| 6 | Muayene eldiveni (M) 50'li | kutu | 5 | | |
| 7 | Muayene eldiveni (L) 50'li | kutu | 5 | | |
| 8 | İntraket Mavi 50'li | kutu | 20 | | |
| 9 | İntraket Sarı 50'li | kutu | 10 | | |
| 10 | Enjektör Pembe uçlu 10 ml | adet | 1.000 | | |
| 11 | Enjektör Pembe uçlu 20 ml | adet | 2.000 | | |
| 12 | Enjektör Yeşil uçlu 2,5 ml | adet | 1.000 | | |
| 13 | Serum Tüpü 8,5 ml | adet | 200 | | |
| 14 | EDTALI tüp 3 ml | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |