| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 5/0 POLİGLEKAPRON 16 MM 45 CM 3/8 KESKİN | 1/4 galon(qt) | 360 | | |
| 2 | 4/0 POLİGLEKAPRON 25 MM 75 CM 3/8 KESKİN İĞNE | 1/4 galon(qt) | 360 | | |
| 3 | 6/0 POLİPROPİLEN 16 MM 45 CM 3/8 KESKİN İĞNE | 1/4 galon(qt) | 360 | | |
| 4 | 10/0 POLYAMİD 3,8 MM 13 CM YUVARLAK İĞNE | 1/4 galon(qt) | 48 | | |
| 5 | LAPAROSKOPİK DAMAR KAPAMA VE KESME PROBU EĞRİ UÇ 5 MM 37CM | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| 6 | BASINÇLI YARA YIKAMA SETİ | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 7 | ÜROSTOMİ TORBASI ADAPTÖRLÜ | 1/4 galon(qt) | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |