| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.KISIM - ENTERAL BESLENME SETİ | | | | |
| 1 | ENTERAL BESLENME SETI | adet | 5.000 | | |
| | | | 1.KISIM - ENTERAL BESLENME SETİ Toplam Tutar | |
| 2.KISIM - (PERFÜZÖR ENJEKTÖRÜ - PERFÜZÖR SETİ IŞIKTAN KORUMALI) | | | | |
| 1 | PERFÜZÖR ENJEKTÖRÜ (SET) | adet | 4.000 | | |
| 2 | PERFÜZÖR SETI RENKLI (IŞIKTAN KORUMALI) | adet | 2.000 | | |
| | | | 2.KISIM - (PERFÜZÖR ENJEKTÖRÜ - PERFÜZÖR SETİ IŞIKTAN KORUMALI) Toplam Tutar | |
| 3.KISIM (INFÜZYON POMPA SETİ - IŞIKTAN KORUMALI) | | | | |
| 1 | INFÜZYON POMPA SETI | adet | 6.000 | | |
| 2 | INFÜZYON POMPA SETI IŞIKTAN KORUMALI | adet | 2.000 | | |
| | | | 3.KISIM (INFÜZYON POMPA SETİ - IŞIKTAN KORUMALI) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |