| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | UTARÜS MANİPİLATÖRÜ MOR | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 2 | HASTA ALT BEZİ (6-9 YAŞ) (PEDİATRİK) | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 3 | BASINÇ UZATMA HATTI (ARA LİNE) 800 PC | 1/4 galon(qt) | 10.000 | | |
| 4 | NELATON SONDA NO:14 | 1/4 galon(qt) | 5.000 | | |
| 5 | NELATON SONDA NO:8 | 1/4 galon(qt) | 1.500 | | |
| 6 | IŞIKTAN KORUMALI ÇİFT KANALLI İNFÜZYON POMPA SETİ | 1/4 galon(qt) | 1.500 | | |
| 7 | İPEK KESKİN İĞNE 3/0 25 MM | 1/4 galon(qt) | 180 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |