| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Bipolar Elektrokoter Penset | adet | 4 | | |
| 2 | Bipolar Koter Ucu Forseps Şeklinde | adet | 4 | | |
| 3 | Tansiyon Holteri Manşonu Tek Hortumlu Yetişkin | adet | 15 | | |
| 4 | Otoskop Şarj Edilebilir Batarya | adet | 2 | | |
| 5 | Diş Üniti Reflektör Ampulü Halojen 10 V 52 W | adet | 5 | | |
| 6 | EKG Kablosu Grabber - Timsah Uçlu IEC Renk Kodlu Sentopren Kaplı 10 Lead | adet | 1 | | |
| 7 | Ameliyat Tavan Lambası Ampulü Halojen 24 Volt 100 Watt | adet | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |