| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FAKO KASETİ | adet | 12 | | |
| 2 | FAKO KASETİ TİPLİ VE SLEEVELİ | adet | 2 | | |
| 3 | GÖZ İÇİ İRRİGASYON(BSS) SOLUSYONU | adet | 60 | | |
| 4 | MVR BIÇAK 20G | adet | 30 | | |
| 5 | VİSKOELASTİK SOLUSYON, KOMBİNE | adet | 20 | | |
| 6 | İRRİGATİNG KİSTOTOM 25G | adet | 20 | | |
| 7 | DERİ İŞARETLEME KALEMİ (İNCE UÇLU) | adet | 10 | | |
| 8 | ÖN KAMERA KANÜLÜ | adet | 50 | | |
| 9 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |