| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 7 Kısım 9 Kalem Gaz Oksijen Taşıma Treyleri için Regülatör, Basınç Saati, Oksijen Tüpü, Lastik Alımı 5. Kısım | adet | 1 | | |
| 2 | 7 Kısım 9 Kalem Gaz Oksijen Taşıma Treyleri için Regülatör, Basınç Saati, Oksijen Tüpü, Lastik Alımı 1. Kısım | adet | 1 | | |
| 3 | 7 Kısım 9 Kalem Gaz Oksijen Taşıma Treyleri için Regülatör, Basınç Saati, Oksijen Tüpü, Lastik Alımı 2.3.4 Kısım | adet | 1 | | |
| 4 | 7 Kısım 9 Kalem Gaz Oksijen Taşıma Treyleri için Regülatör, Basınç Saati, Oksijen Tüpü, Lastik Alımı 2.3.4 Kısım | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |