| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Fenobarbital 15 mg Tablet | adet | 3.000 | | |
| 2 | Haloperidol 2 mg/ml 20 ml Damla | adet | 1.000 | | |
| 3 | Vitamin B1 (Tiamin) 25 mg/2 ml + Vitamin B2 (Riboflavin) 5 mg/2 ml + Vitamin B6 (Piridoksin) 10 mg/2 ml + Dekspantenol (D-pantenol) 5 mg/2 ml + Nikotinamid (Niasinamid) 50 mg/2 ml + Vitamin B12 (Siyan | adet | 4.000 | | |
| 4 | Karbamazepin 200 mg Tablet | adet | 1.400 | | |
| 5 | Tizanidin 6 mg Değiştirilmiş Salımlı Mikropellet Kapsül | adet | 2.000 | | |
| 6 | Betahistin dihidroklorür 8 mg Tablet | adet | 1.800 | | |
| 7 | Furosemid 40 mg Tablet | adet | 12.000 | | |
| 8 | Kalsiyum 1000 mg + Vitamin D3 (Kolekalsiferol) 880 IU Efervesan Tablet/Saşe | adet | 9.000 | | |
| 9 | Potasyum sitrat 2170 mg + Potasyum karbonat 2000 mg Efervesan Tablet | adet | 7.500 | | |
| 10 | Valsartan 80 mg + Hidroklorotiyazid 12.5 mg Film Tablet/Tablet | adet | 560 | | |
| 11 | Baklofen 10 mg Tablet | adet | 5.600 | | |
| 12 | Flukonazol 100 mg Kapsül | adet | 8.400 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |