| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İnfizyon Pompa Seti | adet | 6.000 | | |
| 2 | Perfüzör Seti | adet | 1.000 | | |
| 3 | Sol Anatomik Kesimli ve Tespit Gerektirmeyen Polyester - Polilaktik Asit Kancalı Mesh 14x9 cm | adet | 100 | | |
| 4 | Sağ Anatomik Kesimli ve Tespit Gerektirmeyen Polyester - Polilaktik Asit Kancalı Mesh 14x9 cm | adet | 100 | | |
| 5 | Fako Kaseti | adet | 250 | | |
| 6 | Polividon İyot İçeren %7,5 Antiseptik Solüsyon | adet | 400 | | |
| 7 | Alkol Ethanol %96'lık (5'er litrelik) | litre | 1.200 | | |
| 8 | Batticon %10 (12'şerli kutular halinde) | litre | 1.200 | | |
| 9 | Hasta Önlüğü | adet | 25.000 | | |
| 10 | El Antiseptiği Solüsyonu | adet | 3.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |