| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM MANUEL TEKERLEKLİ SANDALYE | | | | |
| 1 | MANUEL TEKERLEKLİ SANDALYE | adet | 250 | | |
| | | | 1. KISIM MANUEL TEKERLEKLİ SANDALYE Toplam Tutar | |
| 2. KISIM AKÜLÜ TEKERLEKLİ SANDALYE | | | | |
| 1 | AKÜLÜ TEKERLEKLİ SANDALYE | adet | 250 | | |
| | | | 2. KISIM AKÜLÜ TEKERLEKLİ SANDALYE Toplam Tutar | |
| 3. KISIM ELEKTRİKLİ HASTA KARYOLASI | | | | |
| 1 | ELEKTRİKLİ HASTA KARYOLASI | adet | 250 | | |
| | | | 3. KISIM ELEKTRİKLİ HASTA KARYOLASI Toplam Tutar | |
| 4. KISIM HASTA KARYOLASI DÖŞEĞİ | | | | |
| 1 | HASTA KARYOLASI DÖŞEĞİ | adet | 250 | | |
| | | | 4. KISIM HASTA KARYOLASI DÖŞEĞİ Toplam Tutar | |
| 5. KISIM BEYAZ BASTON | | | | |
| 1 | BEYAZ BASTON | adet | 200 | | |
| | | | 5. KISIM BEYAZ BASTON Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |