| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HEMODİYALİZ CİHAZI AKIŞ POMPASI MOTORU(FLOW PUMP MOTOR)(FRESENIUS MARKA 4008B MODEL UYUMLU) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 2 | HEMODİYALİZ CİHAZI HAVA AYRIŞTIRMA POMPASI MOTORU (DEGASİNG PUMP MOTOR)(FRESENIUS MARKA 4008B MODEL UYUMLU) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 3 | HEMODİYALİZ CİHAZI PARTİKÜL TUTUCU POMPA (MEMBRAN PUMP)(FRESENIUS MARKA 4008B MODEL UYUMLU) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 4 | HEMODİYALİZ CİHAZI AKIŞ POMPA BAŞLIĞI(GEAR PUMP)(FRESENIUS MARKA 4008B MODEL UYUMLU) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |