| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ OKSİJEN %99.5 SAFLIK (OKSİJEN GAZ) | metreküp | 2.300 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ OKSİJEN LİKİT %99.5 SAFLIK (OKSİJEN SIVI) | kilogram | 500.000 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %99.0 SAFLIK | kilogram | 2.500 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.9 SAFLIK | kilogram | 120 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ NİTROJEN / AZOT (N2) GAZI %99.99 SAFLIK (SIVI AZOT) | kilogram | 352 | | |
| 6 | MEDİKAL KURU HAVA | metreküp | 140 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |