| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Tek Dişli Örnek Katalog Aesculap EO125R Ubb: | adet | 10 | | |
| 2 | Winter Örnek Katalog Aesculap ET315R Ubb: | adet | 10 | | |
| 3 | Over Pensi Örnek Katalog Aesculap EO338R Ubb: | adet | 10 | | |
| 4 | Portegü Örnek Katalog Aesculap BM245R/BM247R Ubb: | adet | 5 | | |
| 5 | Uzun Makas Örnek Katalog Aesculap BC560R Ubb: | adet | 2 | | |
| 6 | Makas Örnek Katalog Aesculap BC544R/BC545R Ubb: | adet | 5 | | |
| 7 | Histerometri Örnek Katalog Aesculap EO010R Ubb: | adet | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |