| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Magnezyum klorür heksahidrat 0.051 mg + Sodyum klorür 5.4 mg + Sodyum laktat 4.5 mg +Kalsiyum klorür dihidrat 0.257 + İkodekstrin 75 mg (her 1 ml içinde) 2000ml periton diyaliz çözeltisi çiftli torba | adet | 200 | | |
| 2 | Glukoz 1.5% + Sodyum klorür 0.5786% + Sodyum laktat 0.3925% + Kalsiyum klorür 0.01838% + Magnezyum klorür 0.01017% 2000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu | adet | 200 | | |
| 3 | Glukoz 2.3% + Sodyum klorür 0.5786% + Sodyum laktat 0.3925% + Kalsiyum klorür 0.01838% + Magnezyum klorür 0.01017% 2000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu | adet | 200 | | |
| 4 | Glukoz 4,25% + Sodyum klorür 0.5786% + Sodyum laktat 0.3925% + Kalsiyum klorür 0.01838% + Magnezyum klorür 0.01017% 2000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 5 | %0,9 İzotonik NaCl 3000 cc Poşet Ambalajda Setsiz | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 6 | Glukoz 1.36 % + Sodyum klorür 0.538 % + Kalsiyum klorür dihidrat 0.0184 % + Magnezyum klorür heksahidrat 0.0051 % + Sodyum bikarbonat 0.21 % + Sodyum laktat 0.168 % 5000 ml Peritonal Diyaliz Solüsyonu ( Tekli Torba) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |