| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AKRİLİK TAKIM DİŞ 28' LİK | adet | 600 | | |
| 2 | KÖK ELEVATÖRÜ | adet | 5 | | |
| 3 | BONDİNG FIRÇASI | adet | 300 | | |
| 4 | KEMİK EĞESİ | adet | 3 | | |
| 5 | KEMİK PENSİ | adet | 3 | | |
| 6 | PERİOST ELEVATÖRÜ | adet | 3 | | |
| 7 | DÖNER KANAL EĞESİ (ANGULDRUVA İÇİN) F2 TİP | adet | 2 | | |
| 8 | DÖNER KANAL EĞESİ (ANGULDRUVA İÇİN) F3 TİP | adet | 2 | | |
| 9 | DÖNER KANAL EĞESİ (ANGULDRUVA İÇİN) F1 TİP | adet | 2 | | |
| 10 | K TİPİ KANAL EĞESİ 15/40 KARMA PAKET | adet | 2 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |