| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 25 G KOMBİNE VİTREKTOMİ SETİ | adet | 150 | | |
| 2 | 25 G LAZER PROB | adet | 60 | | |
| 3 | 27 G VEYA 25 G AVİZE AYDINLATMA | adet | 30 | | |
| 4 | SİLİKON VERME & ALMA SETİ | adet | 30 | | |
| 5 | 25 G Ilm FORSEPS | adet | 12 | | |
| 6 | 25 G END GRİPPİNG, MAX GRİP VEYA SERRATED (JAWS) FORSEPS | adet | 12 | | |
| 7 | 25 G HORİZANTAL MAKAS | adet | 12 | | |
| 8 | 25 G ILM SÜPÜRÜCÜ | adet | 12 | | |
| 9 | 25 G SOFT BACKFLUSH | adet | 18 | | |
| 10 | 25 G SOFT TİP KANÜL | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |