| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Tıbbi Gaz Oksijen %99.5 Saflık (Su Hacimli Tüp) | metreküp | 6.500 | | |
| 2 | Tıbbi Gaz Karbondioksit Gazı %99.99 Saflık (10 LT Su Hacimli Tüp) | kilogram | 500 | | |
| 3 | Tıbbi Gaz Azotprotoksit (N2O) Gazı %99.0 Saflık (Narkoz 40 LT Su Hacimli Tüp | kilogram | 6.500 | | |
| 4 | Tıbbi Gaz Nitrojen / Azot (N2) Likit %99.99 Saflık (Sıvı Azot - Crio İçin) | kilogram | 800 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |