| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Mavi İntraket | adet | 100 | | |
| 2 | Pembe İntraket | adet | 50 | | |
| 3 | Sarı İntraket | adet | 25 | | |
| 4 | Siyah Uclu 10 cclik Enjektör | adet | 1 | | |
| 5 | siyah uclu 5 cclik Enjektör | adet | 500 | | |
| 6 | Yeşil Uclu 20 cc Enjektör | adet | 50 | | |
| 7 | Yeşil Uclu 10 cclik Enjektör | adet | 100 | | |
| 8 | Yeşil Uclu 5 cclik Enjektör | adet | 500 | | |
| 9 | Betofiks Band 5*5 | adet | 20 | | |
| 10 | Betofiks Band 10*10 | adet | 20 | | |
| 11 | Sargı Bezi 15 cmlik 100 metrelik | adet | 20 | | |
| 12 | Gazlı Steril Pansıman Bezi (30*80) 150 lik | kutu | 10 | | |
| 13 | Oksijen Suyu | litre | 15 | | |
| 14 | pamuk | kilogram | 5 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |