| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | NIVOLUMAB 40 MG | adet | 2 | | |
| 2 | DOKSORUBIN 50 MG FLAKON | adet | 10 | | |
| 3 | CISPLATIN 50 MG FLAKON | adet | 5 | | |
| 4 | TRASTUZUMAB 150 MG FLAKON | adet | 12 | | |
| 5 | IRINOTECAN HCL TRIHYDRATE 100 MG FLAKON | adet | 20 | | |
| 6 | PAKLITAKSEL 150 MG 25ML IV FLAKON | adet | 15 | | |
| 7 | OKZALIPLATIN 100 MG 20 ML IV FLAKON | adet | 15 | | |
| 8 | BEVACIZUMAB 400 MG FLAKON | adet | 15 | | |
| 9 | GEMSITABIN HIDROKLORÜR 1000 MG IV FLAKON | adet | 10 | | |
| 10 | GEMSITABIN HIDROKLORÜR 200 MG IV FLAKON | adet | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |