| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ OKSİJEN %99,5 SAFLIK (TÜPE DOLUM) | metreküp | 11.500 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ HELYUM GAZI DOLUMU | adet | 150 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ NİTROJEN / AZOT (N2) %99.999 YÜKSEK SAFLIK TANKA DOLUM | kilogram | 4.000 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ AZOT PROTOKSİT (N20) GAZI %99.0 SAFLIK TÜPE DOLUM | kilogram | 4.500 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.9 SAFLIK TÜPE DOLUM | kilogram | 4.000 | | |
| 6 | TIBBİ GAZ KURU HAVA TÜPÜ DOLUMU | metreküp | 1.000 | | |
| 7 | ARGON TÜPÜ DOLUMU (2 LT) | adet | 50 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |