| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ALKOL ( ETİL ALKOL ) % 96 LIK | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 2 | ALKOL BAZLI EL DEZENFEKTANI 1 LİTRELİK | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 3 | BATİKON POLİVİDON İYOT %10 1000 ML ANTİSEPTİK SOLÜSYON | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 4 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 14F | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 5 | FOLEY SONDA İKİ YOLLU LATEKS 16F | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 6 | ARTER VEN SETİ HEMODİYALİZ ETİLEN OKSİT YETİŞKİN 7*10 MM | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 7 | FİSTÜL İĞNESİ VEN ETİLEN OKSİT 16G | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 8 | FİSTÜL İĞNESİ ARTER ETİLEN OKSİT 16G | 1/4 galon(qt) | 500 | | |
| 9 | ŞEKER STRİBİ VE CİHAZI | 1/4 galon(qt) | 20.000 | | |
| 10 | DİL BASACAĞI ( ABESLANG ) TAHTA NON STERİL | 1/4 galon(qt) | 20.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |