| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | cerrahi sütür ipek örgülü aşağı keskin no:3/0 26 mm 75 cm | adet | 96 | | |
| 2 | cerrahi sütür ipek örgülü yuvarlak no:2/0 26 mm 75 cm | adet | 72 | | |
| 3 | cerrahi sütür ipek örgülü yuvarlak no:0 27 mm 75 cm | adet | 360 | | |
| 4 | cerrahi sütür ipek örgülü yuvarlak no:4/0 16 mm 75 cm | adet | 96 | | |
| 5 | cerrahi sütür ipek örgülü aşağı keskin no:0 27mm 75 cm | adet | 1.200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |