| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TETIYER KILIFI (DISPOSIBLE, 27,5*31,5 CM EBADINDA) ADET FIYATI VERILECEK | 1/4 galon(qt) | 10.000 | | |
| 2 | Örtü Tabla Ünit (40*35 cm,sıvı geçirmeyen özellikte, ön yüzü emici kagıttan, arka yüzü polietilen ADET kaplı, rulo seklinde) Adet Fiyatı verilecek | 1/4 galon(qt) | 200.000 | | |
| 3 | Fosfor Plak Kılıfı (Sızdırmaz, kolay açılabilen, tek kullanımlık) (2 nolu fosfor plak ile uyumlu) | 1/4 galon(qt) | 100.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |