| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1.Grup (1-11 Kalem) | | | | |
| 1 | ANTİ TSHR | test | 24.000 | | |
| 2 | PROCALCİTONİN | test | 144.000 | | |
| 3 | İNTERLEUKİN 6 | test | 5.000 | | |
| 4 | VITAMIN D 25 OH | test | 2.000 | | |
| 5 | ACTH | test | 20.000 | | |
| 6 | GROWTH HORMON | test | 15.000 | | |
| 7 | TSH | test | 2.000 | | |
| 8 | AMH (ANTI MÜLLERİAN HORMAN) | test | 2.500 | | |
| 9 | NT-PROBNP | test | 500 | | |
| 10 | KORTIZOL | test | 2.000 | | |
| 11 | EVEROLİMUS | test | 300 | | |
| | | | 1.Grup (1-11 Kalem) Toplam Tutar | |
| 2.Grup (12-15 Kalem) | | | | |
| 1 | KAN SAYIM SOLUSYONU (22> PARAMETRE) | test | 960.000 | | |
| 2 | RETİKÜLOSİT TAYİN KİTİ (% VE #) | test | 12.000 | | |
| 3 | SEDIMANTASYON TESTİ KITI | test | 168.000 | | |
| 4 | ÖZEL HEMATOLOJİK BOYALAR (PERİFERİK YAYMA,KEMİKİLİĞİ VB) | test | 4.000 | | |
| | | | 2.Grup (12-15 Kalem) Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |