| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | BİSTURİ UCU NO:15 | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 2 | BİSTURİ UCU NO:20 | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 3 | BİSTURİ UCU NO:22 | 1/4 galon(qt) | 2.000 | | |
| 4 | POLIGLECAPRONE VEYA GLYCOMER 3/8 KESKIN IĞNE NO:3/0 16 MM EN AZ 45 CM | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 5 | POLIGLECAPRONE VEYA GLYCOMER 3/8 KESKİN IĞNE NO:4/0 25 MM EN AZ 45 CM | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 6 | POLIGLECAPRONE VEYA GLYCOMER 631 PL IĞNE NO:6/0 13-15MM EN AZ 45 CM | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 7 | POLİPROPİLEN NO:2/0 YUVARLAK İĞNE 30-31 MM EN AZ 75 CM | 1/4 galon(qt) | 204 | | |
| 8 | POLİESTER 2/0 26 MM YUV. ÇİFT İĞNE EN AZ 75 CM | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 9 | ORTA KULAK VENTILASYON TÜPÜ SHEPARD GROMMED 1.14MMV | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 10 | KARMEN KANÜL UCU NO:6 | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |