| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | TIBBİ GAZ OKSİJEN %99,5 SAFLIK | metreküp | 1.000 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ OKSİJEN LİKİT %99,5 SAFLIK | kilogram | 105.000 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %99,0 SAFLIK | kilogram | 430 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99,9 SAFLIK | kilogram | 50 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ NİTROJEN/AZOT (N2) LİKİT %99,99 SAFLIK | kilogram | 120 | | |
| 6 | SENTETİK – KURU HAVA | metreküp | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |