| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Asetaminofen (Parasetamol) 120 mg/5 ml 100 ml Oral Süspansiyon/Şurup/Eliksir | adet | 150 | | |
| 2 | Betametazon dipropiyonat 6.43 mg/ml + Betametazon sodyum fosfat 2.63 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 10 | | |
| 3 | Hamamelis virginiana distilatı 5.35 % 30 g Krem | adet | 20 | | |
| 4 | İpratropyum bromür anhidr 250 mcg/2 ml 2 ml İnhalasyon Solüsyonu | adet | 200 | | |
| 5 | Kalsiyum karbonat 500 mg Film Tablet/Tablet | adet | 100 | | |
| 6 | Levetirasetam 500 mg/5 ml 5 ml IV Flakon | adet | 200 | | |
| 7 | Salbutamol sülfat 1 mg/ml 2.5 ml Nebul | adet | 5.000 | | |
| 8 | Tikagrelor 90 mg Film Tablet/Tablet | adet | 112 | | |
| 9 | Valproat sodyum 333 mg + Valproik asit 145 mg Uzatılmış Salımlı Film Tablet | adet | 120 | | |
| 10 | % 3 Sodyum klorür sol. 150 ml poşet ambalaj setsiz | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |