| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ventilasyon Oksijen Gazı %99,5 Saflık (Oksijen Gazı) | metreküp | 1.500 | | |
| 2 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Nitrojen (N2) %99,99 Saflık (Sıvı Azot) | kilogram | 500 | | |
| 3 | Sentetik Kuru Hava | metreküp | 5 | | |
| 4 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Oksijen %99.5 Saflık (Sıvı Oksijen) | kilogram | 390.000 | | |
| 5 | Azot Protoksit (N2O Gazı %99,0 Saflık | kilogram | 2.400 | | |
| 6 | Tıbbi Gaz Sıvılaştırılmış Karbondioksit %99,9 Saflık | kilogram | 36 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |