| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN GAZI %99,5 SAFLIK (SU HACİMLİ TÜP) | metreküp | 70.000 | | |
| 2 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ NİTROJEN (N2) %99,99 SAFLIK (SIVI AZOT-CRİO) | kilogram | 400 | | |
| 3 | AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %99,0 SAFLIK (NARKOZ 40 LT SU HACİMLİ TÜP) | kilogram | 400 | | |
| 4 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ KARBONDİOKSİT %99,99 SAFLIK (10 LT SU HACİMLİ TÜP) | kilogram | 200 | | |
| 5 | ARGON GAZI (Ar) | metreküp | 1.600 | | |
| 6 | HELYUM GAZI | metreküp | 70 | | |
| 7 | HİDROJEN GAZI | metreküp | 30 | | |
| 8 | ASETİLEN GAZI | kilogram | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |