| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Ön Teker Bilyası (Fıat Doblo) | adet | 2 | | |
| 2 | Debriyaj Seti (Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 3 | Şanzıman Takozu (Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 4 | Ön Fren Balatası (Fıat Doblo) | adet | 2 | | |
| 5 | Hava Filitresi (Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 6 | Yakıt Filitresi(Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 7 | Yağ Filitresi(Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 8 | Polen Filitresi(Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 9 | Şanzıman Yağı(Fıat Doblo) | litre | 3 | | |
| 10 | Motor Yağı(Fıat Doblo) | litre | 5 | | |
| 11 | Direksiyon Yağı(Fıat Doblo) | litre | 2 | | |
| 12 | Vitez Topuzu (Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 13 | Geri Vites Muşuru (Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 14 | Sinyal Ampulu (Fıat Doblo) | adet | 4 | | |
| 15 | Sıvı Conta (Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 16 | Torna İşi | adet | 1 | | |
| 17 | Eksantirk Dişlisi (Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 18 | Krank Dişlisi (Fıat Doblo) | adet | 1 | | |
| 19 | İşçilik | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |