| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İKİ YÖNLÜ ESNEYEBİLEN TÜBÜLER BANDAJ YEŞİL ÇİZGİLİ | adet | 20 | | |
| 2 | İKİ YÖNLÜ ESNEYEBİLEN TÜBÜLER BANDAJ MAVİÇİZGİLİ | adet | 20 | | |
| 3 | İKİ YÖNLÜ ESNEYEBİLEN TÜBÜLER BANDAJ MOR ÇİZGİLİ | adet | 20 | | |
| 4 | SOFT SİLİKON ÖZELLİKLİ TRANSFER ÖRTÜ 20X50 CM | adet | 60 | | |
| 5 | SOFT SİLİKON ÖZELLİKLİ TRANSFER ÖRTÜ 15X20 CM | adet | 70 | | |
| 6 | SOFT SİLİKON ÖRTÜ 17.5X17.5 CM | adet | 70 | | |
| 7 | SOFT SİLİKON BANT | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |