| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 nolu kalem | | | | |
| 1 | ANTINÖTROFIL SITOPLAZMIK ANTIKOR PROFILI (P-ANCA, C-ANCA) | test | 10.000 | | |
| | | | 1 nolu kalem Toplam Tutar | |
| 2 nolu kalem | | | | |
| 1 | ANA-HEP-2 IFA | test | 10.000 | | |
| | | | 2 nolu kalem Toplam Tutar | |
| 3 nolu kalem | | | | |
| 1 | DS DNA-IFA | test | 10.000 | | |
| | | | 3 nolu kalem Toplam Tutar | |
| 4 ve 5 nolu kalem | | | | |
| 1 | ANTI-ENDOMISIUM (IFA) IGA | test | 5.000 | | |
| 2 | ANTI ENDOMISIUM IGG(IFA) | test | 5.000 | | |
| | | | 4 ve 5 nolu kalem Toplam Tutar | |
| 6, 7, 8 ve 9 nolu kalemler | | | | |
| 1 | AMA ( IFA ) | test | 1.500 | | |
| 2 | GASTRIK PARIETAL HÜCRE ANTIKOR (GPCA) (IFA) | test | 1.500 | | |
| 3 | ASMA IFA | test | 1.500 | | |
| 4 | LKM-1 (IFA) - AMA | test | 1.500 | | |
| | | | 6, 7, 8 ve 9 nolu kalemler Toplam Tutar | |
| 10 nolu kalem | | | | |
| 1 | SACCAROMYCES IFA. | test | 2.000 | | |
| | | | 10 nolu kalem Toplam Tutar | |
| 11 nolu kalem | | | | |
| 1 | ANTI INTRINSIK FAKTÖR (IFA) | test | 300 | | |
| | | | 11 nolu kalem Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |