| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | 4820KK0396300 5411S ASETİLEN GAZI SAATİ BASINÇ DÜŞÜRÜCÜ | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 2 | 4820270166861 5301S BASINÇ DÜŞÜRÜCÜ OKSİJEN | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 3 | 3433KK0040350 11051YE0109 ŞALOME OKSİJEN KESİCİ | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 4 | 3433015221888 5KK463 ŞALOME, KESİCİ | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| 5 | 4820270543336 5342S BASINÇ DÜŞÜRÜCÜ, KARIŞIM GAZI İÇİN | 1/4 galon(qt) | 10 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |