| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | OKSİJEN GAZI %99.5 SAFLIK | metreküp | 4.000 | | |
| 2 | AZOT PROTOKSİT (N2O) GAZI %99.0 SAFLIK | kilogram | 2.500 | | |
| 3 | TIBBİ GAZ KARBONDİOKSİT GAZI %99.99 SAFLIK | kilogram | 300 | | |
| 4 | SENTETİK - KURU HAVA | metreküp | 150 | | |
| 5 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ OKSİJEN %99.5 SAFLIK | kilogram | 750.000 | | |
| 6 | TIBBİ GAZ SIVILAŞTIRILMIŞ NİTROJEN (N2) %99.99 SAFLIK | kilogram | 300 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |