| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Yağ (Ayçiçek Yağı, 2 L/pet) | adet | 30.000 | | |
| 2 | Pirinç (Yerli, Luna veya Osmancık, 1 kg) | paket | 30.000 | | |
| 3 | Şeker (Beyaz, Toz, 1 kg) | paket | 30.000 | | |
| 4 | Un (Özel Amaçlı Un, 1 kg) | paket | 30.000 | | |
| 5 | Bulgur (İri Pilavlık, 1 kg) | paket | 30.000 | | |
| 6 | Makarna (500 g) | paket | 30.000 | | |
| 7 | Salça (Domates, Net 830 gr) | adet | 30.000 | | |
| 8 | Nohut (1 kg) | paket | 30.000 | | |
| 9 | Çay (Siyah, 1 kg) | paket | 30.000 | | |
| 10 | Zeytin (Siyah, 1 kg) | paket | 30.000 | | |
| 11 | Sofra Tuzu (750 gr) | paket | 30.000 | | |
| 12 | Kırmızı Mercimek (1 kg) | paket | 30.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |