| A | B |
| Sıra No | İş Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat | Tutarı |
|---|
| 1 | AKCİĞER GRAFİSİ VE GRAFİ GÖĞÜS VEYA RADYOLOJİ UZMAN GÖRÜŞÜ (RAPORLU OLACAK) | 1/4 galon(qt) | 222 | | |
| 2 | EKG VE EKG KARDİYOLOJİ UZMAN GÖRÜŞÜ (RAPORLU OLACAK) | 1/4 galon(qt) | 222 | | |
| 3 | TAM KAN (HEMOGRAM) | 1/4 galon(qt) | 222 | | |
| 4 | AKŞ | 1/4 galon(qt) | 222 | | |
| 5 | SGOT (AST) | 1/4 galon(qt) | 222 | | |
| 6 | ÜRE | 1/4 galon(qt) | 222 | | |
| 7 | KREATİNİN | 1/4 galon(qt) | 222 | | |
| 8 | SGPT (ALT) | 1/4 galon(qt) | 222 | | |
| 9 | ODYOGRAM | 1/4 galon(qt) | 106 | | |
| 10 | GÖZ MUAYENESİ | 1/4 galon(qt) | 29 | | |
| 11 | KANDA KURŞUN | 1/4 galon(qt) | 16 | | |
| TOPLAM TUTAR (K.D.V Hariç) | |