| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ASPİRASYON TORBASI 3000 ML JELEŞTİRİCİLİ | 1/4 galon(qt) | 400 | | |
| 2 | PROLEN MESH 8*13 | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 3 | SELÜLÖZİK KANAMA DURDURUCU (SURGİCELL) 5*7,5 | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 4 | BÜSTÜRİ UCU NO:11 | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 5 | İPEK 2/0 17/45 İĞNESİZ SÜTUR | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 6 | İPEK NO:3/0 25(+-)MM 1/2 YUVARLAK 75 CM | 1/4 galon(qt) | 96 | | |
| 7 | PGLA NO:0 30(+-)MM 1/2 YUVARLAK 75 CM | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 8 | POLİPROPİLEN NO:1 40 (+-) MM 3/8 KESKİN 75-100 CM | 1/4 galon(qt) | 96 | | |
| 9 | KOTER KALEMİ | 1/4 galon(qt) | 1.200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |