| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Alteplase 10 mg Flakon | adet | 20 | | |
| 2 | Alteplase 50 mg Flakon | adet | 20 | | |
| 3 | Biperiden Laktat 5 mg/ml 1 ml Ampul | adet | 1.620 | | |
| 4 | Amiodaron HCI 150 mg/3 ml IV Ampul | adet | 522 | | |
| 5 | Tenekteplaz 1.000 U Flk | adet | 8 | | |
| 6 | Biperiden HCI 2 mg Tablet | adet | 3.000 | | |
| 7 | Digoksin 0.5 mg/2 ml Ampul | adet | 600 | | |
| 8 | Tropikamid 10 mg/ml 5 ml Göz Damlası | adet | 350 | | |
| 9 | Aktif Karbon 50 g/240 ml Oral Süspansiyon | adet | 20 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |