| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | AMELİYAT BOKS GÖMLEĞİ | adet | 1.000 | | |
| 2 | AMELİYAT BONESİ BAĞCIKSIZ( BONE BAYAN ) | adet | 100.000 | | |
| 3 | AMELİYATHANE YEŞİL KUMAŞ | metre | 4.000 | | |
| 4 | BANYO HAVLUSU (90X160) | adet | 20 | | |
| 5 | HASTA BİLEKLİĞİ ANNE BEBEK MAVİ | adet | 2.000 | | |
| 6 | HASTA BİLEKLİĞİ ANNE BEBEK PEMBE | adet | 2.000 | | |
| 7 | HASTA BİLEKLİĞİ BEYAZ | adet | 30.000 | | |
| 8 | HASTA BİLEKLİĞİ KIRMIZI | adet | 2.000 | | |
| 9 | KOLONOSKOPİ İÇİN ŞORT/PANTOLON | adet | 1.500 | | |
| 10 | NON-STERİL HASTA ÖNLÜĞÜ | adet | 15.000 | | |
| 11 | REFAKATÇI ÖNLÜĞÜ | adet | 40.000 | | |
| 12 | SEDYE ÖRTÜSÜ(TEK KULLANIMLIK) | adet | 50.000 | | |
| 13 | YATAK KORUYUCU(DISPOSIBLE) | adet | 100.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |