| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Sıvı El Yıkama Sabunu | kilogram | 1.000 | | |
| 2 | Tıbbı Atık Kutusu | adet | 250 | | |
| 3 | Atravmatik İpek İplik 3/0 | düzine | 600 | | |
| 4 | Atravmatik İpek İplik 5/0 | düzine | 30 | | |
| 5 | Plastik Bardak | adet | 40.000 | | |
| 6 | Çinko Oksit Oj.Siman | kutu | 20 | | |
| 7 | Geçici Kron Akriligi | kutu | 20 | | |
| 8 | Açılı Kanal Gutası | kutu | 1.000 | | |
| 9 | Rulo Hasta Önlüğü | adet | 250.000 | | |
| 10 | Tükrük Emici | paket | 1.000 | | |
| 11 | Tabla Ünit Örtüsü | adet | 100.000 | | |
| 12 | Pamuk Rulo Tampon | paket | 850 | | |
| 13 | Paper Point | kutu | 500 | | |
| 14 | Işınlı Kompozit İçin Fos.Asit Jel | adet | 350 | | |
| 15 | Polikarboksilat Siman | kutu | 120 | | |
| 16 | Artıkülasyon Kağıdı | kutu | 200 | | |
| 17 | Kanal Dolgu Patı | adet | 250 | | |
| 18 | Kalsiyum Hid.İçerikli Kaide Maddesi | kutu | 100 | | |
| 19 | Cam İonomer Siman Yapıştırma | kutu | 150 | | |
| 20 | Gazlı Bez Spanç (Non Steril) | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |