| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İHTAR VARAKASI ZABIT (ekli şartnameye uygun) | 1/4 galon(qt) | 50 | | |
| 2 | ZABIT VARAKASI (Ekli şartnameye uygun) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 3 | ZABIT RAPORU (Ekli şartnameye uygun) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 4 | İDARİ YAPTIRIM KARAR TUTANAĞI-GERÇEK KİŞİ (Ekli şartnameye uygun) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| 5 | İDARİ YAPTIRIM KARAR TUTANAĞI-TÜZEL KİŞİ (Ekli şartnameye uygun) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |