| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +6.0D +10.5D | adet | 10 | | |
| 2 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +11.0D +15.5D | adet | 10 | | |
| 3 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +16.0D (+0,5D) | adet | 25 | | |
| 4 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +18.0D (+0,5D) | adet | 30 | | |
| 5 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +19.0D (+0,5D) | adet | 40 | | |
| 6 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +20.0D (+0,5D) | adet | 50 | | |
| 7 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +21.0D (+0,5D) | adet | 60 | | |
| 8 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +22.0D (+0,5D) | adet | 60 | | |
| 9 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +23.0D (+0,5D) | adet | 60 | | |
| 10 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +24.0D (+0,5D) | adet | 10 | | |
| 11 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +25.0D (+0,5D) | adet | 15 | | |
| 12 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +26.0D (+0,5D) | adet | 10 | | |
| 13 | HİDROFOBİK AKRİLİK KATLANABİLİR TEK PARÇA İOL(İNTRAOKÜLER LENS) , +17.0D (+0,5D) | adet | 30 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |