| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | İNTRAVENÖZ KANÜL PEMPE PORTLU 20G | 1/4 galon(qt) | 10.000 | | |
| 2 | İNTRAVENÖZ KANÜL MAVİ PORTLU 22G | 1/4 galon(qt) | 15.000 | | |
| 3 | EL DEZENFEKTANI 1000 ML | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 4 | BİSTÜRİ UCU NO:11 | 1/4 galon(qt) | 200 | | |
| 5 | İNTRAVENÖZ KANÜL SARI PORTLU 24G | 1/4 galon(qt) | 3.000 | | |
| 6 | RADYOOPAKLI-XRY'Lİ BATIN KOMPRES 45*45 12 KATLI | 1/4 galon(qt) | 1.000 | | |
| 7 | KOTER PLAĞI ÇİFT ÇIKIŞLI YETİŞKİN(TEK KULLANIMLIK HASTA PLAĞI) | 1/4 galon(qt) | 100 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |