| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | POLYAMİD(DAYLON)10/0-6MM(ÇİFT İĞNELİ SPATÜR) | 1/4 galon(qt) | 60 | | |
| 2 | POLİGLACTİN RAPİD 4/0 20MM(KESKİN) | 1/4 galon(qt) | 700 | | |
| 3 | POLİGLACTİN RAPİD 3/0 26MM(KESKİN) | 1/4 galon(qt) | 120 | | |
| 4 | POLİGLACTİN(VİCRY)2 NUMARA 40 MM(YUVARLAK) | 1/4 galon(qt) | 640 | | |
| 5 | POLİGLACTİN(VİCRY)1 NUMARA 40 MM(YUVARLAK) | 1/4 galon(qt) | 640 | | |
| 6 | POLİGLACTİN(VİCRY)0 NUMARA 25 MM(YUVARLAK) | 1/4 galon(qt) | 860 | | |
| 7 | POLİGLACTİN(VİCRY)2/0 NUMARA 25 MM(YUVARLAK) | 1/4 galon(qt) | 820 | | |
| 8 | POLİGLACTİN(VİCRY)3/0 NUMARA 25 MM(YUVARLAK) | 1/4 galon(qt) | 820 | | |
| 9 | POLİGLACTİN(VİCRY)4/0 NUMARA 25 MM(YUVARLAK) | 1/4 galon(qt) | 420 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |