| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Eeg Snap Elektrodu Disposable (Tek Kullanımlık) (İşitme Tarama) | adet | 300 | | |
| 2 | Nazal Sünger Tampon 8cm Tüpsüz | adet | 10 | | |
| 3 | Hasta Vücut Silme Süngeri | adet | 8.000 | | |
| 4 | Poliglikolik Asit(%100) (Pga) No: 2/0 20 (±3) Mm 1/2 Yuvarlak 75 Cm | adet | 240 | | |
| 5 | Poliglikolik Asit( % 90 ) Laktik Asit( % 10 ) (Poliglaktin 910) (Pglar) Rapid No: 3/0 20 (±5) Mm 1/2 Keskin 75 Cm | adet | 120 | | |
| 6 | Naturel Alçılı Sargı 20cmx2m | adet | 2.000 | | |
| 7 | Bistüri Ucu No:22 | adet | 400 | | |
| 8 | Laparoskopik Dişli Grasping (Kavrama) Forsepsi 5mm/33-35cm (Laparoskopik Grasper-Düz 5mm) | adet | 10 | | |
| 9 | Endoskopik Dişli Tutucu 5mm/30-33cm | adet | 10 | | |
| 10 | Karmen Kanül 4mm | adet | 200 | | |
| 11 | Enjektör Ucu 21g (Yeşil) Disposable (Tek Kullanımlık) | adet | 10.000 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |