| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | ß-Nicotinamide adenine dinucleotide 2'-phosphate (oxidased) (1 gramlık içerik) | kutu | 1 | | |
| 2 | 1-izopropil-2,3,4,9-tetrahidro-1H-beta-karbolin (100 miligramlık içerik) | kutu | 1 | | |
| 3 | 1-Metil-2,3,4,9-tetraidro-1H-beta-karbolin-1-karboksilik asit (50 miligramlık içerik) | kutu | 1 | | |
| 4 | 2,3,4,9-tetrahidro-1H-beta-karbolin (1 gramlık içerik) | kutu | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |