| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | FRESENIUS HEMODİYALİZ CİHAZI SERVİCE SWİTCH YELLOW (SERVİS ANAHTARI) | 1/4 galon(qt) | 2 | | |
| 2 | FRESENIUS 4008 B HEMODİYALİZ CİHAZI BALANCE COMBER (BAĞLANTI KABLOSU) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 3 | FRESENIUS HEMODİYALİZ CİHAZI RELİEF VALVE COMPLETE (YIKAMA HAZİNESİ BLOĞU) | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 4 | FRESENIUS 4008 S HEMODİYALİZ CİHAZI SEOL PİSTONU (PİPET CONTASI) | 1/4 galon(qt) | 3 | | |
| 5 | ARMAS MARKA NAM-07 MODEL ALKOLMETRE CİHAZI PRİNTERİ ŞARJ EDİLEBİLİR BATARYA | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 6 | GE MARKA AESPIRE VIEW MODEL ANESTEZİ CİHAZI OKSİJEN SENSÖRÜ ARA BAĞLANTI SOKETİ | 1/4 galon(qt) | 1 | | |
| 7 | MEDİKAL 2000 MARKA T 800 MODEL HİDROLİK/AMÖRTİSÖRLÜ SEDYE AMORTİSÖRÜ | 1/4 galon(qt) | 6 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |