| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Aeratör Kupa Üst (Advence Marka Diş Üniti Uyumlu) | adet | 1 | | |
| 2 | Aeratör Takoz Swich (Advence Marka Diş Üniti Uyumlu) | adet | 8 | | |
| 3 | Sakşın Takoz Swich (Advence Marka Diş Üniti Uyumlu) | adet | 1 | | |
| 4 | Reflektör Açma Kapama Anahtarı (Advence Marka Diş Üniti Uyumlu) | adet | 1 | | |
| 5 | Tablet Su Walf (Advence Marka Diş Üniti Uyumlu) | adet | 1 | | |
| 6 | Sakşın Adaptör (Advence Marka Diş Üniti Uyumlu) | adet | 1 | | |
| 7 | Şakşın Blok Walf (Advence Marka Diş Üniti Uyumlu) | adet | 1 | | |
| 8 | Kreşuar Walf Elektikli Rekorlu (Advence Marka Diş Üniti Uyumlu) | adet | 2 | | |
| 9 | Reflektör Yayı (Adonis Marka Diş Üniti Uyumlu) | adet | 1 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |