| A 1 | B 2 |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1. KISIM | | | | |
| 1 | Universal Alkole Dayanıklı Film Yapıcı Köpük Konsantresi (AR-AFFF) | kilogram | 5.000 | | |
| | | | 1. KISIM Toplam Tutar | |
| 2. KISIM | | | | |
| 1 | Klas A Yangın Söndürme Köpüğü Konsantresi | kilogram | 21.500 | | |
| | | | 2. KISIM Toplam Tutar | |
| 3. KISIM | | | | |
| 1 | Klas B Yangın Söndürme Köpüğü Konsantresi | kilogram | 13.000 | | |
| | | | 3. KISIM Toplam Tutar | |
| 4. KISIM | | | | |
| 1 | Sentetik Yangın Söndürme Köpüğü Konsantresi | kilogram | 150.000 | | |
| | | | 4. KISIM Toplam Tutar | |
| 5. KISIM | | | | |
| 1 | Proteinli Yangın Söndürme Köpüğü Konsantresi | kilogram | 3.850 | | |
| | | | 5. KISIM Toplam Tutar | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |