| A | B |
| Sıra No | Mal Kaleminin Adı ve Kısa Açıklaması | Birimi | Miktarı | Teklif Edilen Birim Fiyat (Para birimi belirtilerek) | Tutarı (Para birimi belirtilerek) |
| 1 | Aspirasyon Hortumu | adet | 300 | | |
| 2 | Cerrahi Sütur, Polipropilen, Sentetik, Monoflament, Emilemeyen, Çift İğne No: 5/0 10 (±2) mm, 1/2 Yuvarlak, 70 (±10) cm | adet | 120 | | |
| 3 | Cerrahi Sütur, Polipropilen, Sentetik, Monoflament, Emilemeyen, No: 4/0 20 (±2) mm, 3/8 Ters Keskin, 45 (±5) cm | adet | 120 | | |
| 4 | Cerrahi Tıraş Bıçağı Ucu (Clipper Profesyonel Uç) | adet | 200 | | |
| 5 | El Ayak Sabitleme Bandı | adet | 3.000 | | |
| 6 | İdrar Kabı, Nonsteril | adet | 10.000 | | |
| 7 | Kapatıcı Stapler | adet | 50 | | |
| 8 | Ön Kamara Kanülü | adet | 100 | | |
| 9 | Tül Sargı, Parafinli | adet | 200 | | |
| Toplam Tutar (K.D.V Hariç) | |